線上諮詢問卷

書寫問題家長問卷
線上諮詢前填寫｜治療師教寫字
📋 填寫說明：本問卷由家長（或主要照顧者）在線上諮詢前填寫，預計填寫時間約 5-10 分鐘，填寫完成後請加入 LINE 官方帳號預約時間。
💲首次諮詢費用：800元/ 30分鐘。
第一部分：基本資料
孩子姓名*

出生年月*

目前年齡／年級*

慣用手*
孩子的書寫媒材主要是？（可複選）
家長聯絡信箱*

第二部分：主要書寫困擾
Q1. 孩子在國字書寫上，您最擔心哪些問題？（可複選）*
其他想補充的書寫困擾（可不填）

Q2. 這些困擾大約從幾年級（或幾歲）開始比較明顯？*
Q3. 跟同年級的同學相比，孩子的書寫程度大概是？*
Q4. 書寫問題的嚴重程度，最近這段時間的趨勢是？*
Q5. 請描述孩子書寫最讓您擔心的一件事（可以是一個具體情境）

第三部分：書寫工具使用與發展史
Q6. 孩子大約幾歲開始做運筆活動（包含仿寫、描圖）？*
Q7. 孩子目前握筆方式是否有問題？*
Q8. 是否曾使用過輔助工具來幫助書寫？（可複選）
Q9. 孩子寫字時的坐姿，通常是？（可複選）
第四部分：學習與在校狀況
Q10. 學校老師是否曾主動反映書寫相關問題？*
Q11. 書寫問題對孩子的學習有哪些影響？（可複選）
Q12. 孩子對書寫的態度通常是？*
Q13. 書寫困難是否影響孩子的自信心或學習動機？*
第五部分：專注力與其他特徵
以下問題幫助了解書寫困難的可能原因，並非診斷，請放心如實填寫。
Q14. 孩子在專注力或行為上是否有以下狀況？（可複選）
Q15. 孩子在閱讀識字方面是否有困難？（可複選）
Q16. 孩子的手部動作，是否有以下狀況？（可複選）
第六部分：過去介入與就醫史
Q17. 孩子是否已有相關診斷？（可複選）
Q18. 是否曾接受過以下服務或介入？（可複選）
第七部分：其他補充
Q19. 您這次希望透過線上討論，得到哪些幫助？（可複選）
Q20. 還有什麼想讓我事先知道的嗎？（可不填）

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本問卷資料僅供會談使用，不對外公開，亦不構成任何醫療行為及診斷。